Identifiant
|
Association Rochoise
* |
|
Civilité
* |
|
Nom
* |
|
Prénom
* |
|
Adresse
* |
|
Code postal
* |
|
Ville
* |
|
Courriel
(fortement conseillé)
|
|
Téléphone
|
|
Téléphone portable
|
|
Renseignements
|
Manifestation concernée
(réunion, mariage...)
|
|
Nombre de personnes
* |
|
Date de début souhaitée
JJ/MM/AAAA
* |
|
Horaire de début
* |
|
Date de fin souhaitée
JJ/MM/AAAA
* |
|
Horaire de fin
* |
|
Commentaires
|
|
Anti-spam
En cochant cette case, vous
nous aidez à empêcher le
spam et les enregistrements
illégitimes
* |
|
|