Civilité * Madame Mademoiselle Monsieur
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code postal *
Ville *
Date de départ *
Date de retour *
Lieu de vacances *
Téléphone *
Portail fermé à clé * Oui Non
Volets ouverts * Oui Non
Courrier relevé * Oui Non
Alarme * Oui Non
Arrosage fleurs/jardin * Oui Non
Présence d'une personne durant l'absence du propriétaire * Oui Non
Si oui préciser * Nom, Prénom, Téléphone
Nom de la personne à prévenir *
Prénom de la personne à prévenir *
Adresse de la personne à prévenir *
Téléphone de la personne à prévenir *
La personne détient les clés * Oui Non
Nom de la personne à prévenir2
Prénom personne à prévenir2
Adresse de la personne à prévenir2
Téléphone de la personne à prévenir2
La personne2 détient les clés Oui Non
* Merci de remplir les champs obligatoires
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