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Etat civil de la mère

Nom de la mère
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(tous les prénoms)
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Date de naissance de la mère
JJ/MM/AAAA
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Lieu de naissance de la mère *
Date de décès de la mère
JJ/MM/AAAA
Lieu de décès de la mère

Mariage

Date du mariage
JJ/MM/AAAA
*
Lieu du mariage *
Motif de la demande *

Enfant(s)

Nombre d'enfants *

Enfant 1

Nom 1er enfant
Prénoms 1er enfant
(tous les prénoms)
Date de naissance 1er enfant
JJ/MM/AAAA
Lieu de naissance 1er enfant
Lieu et date décès 1er enfant

Enfant 2

Nom 2ème enfant
Prénoms 2ème enfant
(tous les prénoms)
Date de naissance 2ème enfant
JJ/MM/AAAA
Lieu de naissance 2ème enfant
Lieu et date décès 2ème enfant

Enfant 3

Nom 3ème enfant
Prénoms 3ème enfant
(tous les prénoms)
Date de naissance 3ème enfant
JJ/MM/AAAA
Lieu de naissance 3ème enfant
Lieu et date décès 3ème enfant

Enfant 4

Nom 4ème enfant
Prénoms 4ème enfant
(tous les prénoms)
Date de naissance 4ème enfant
JJ/MM/AAAA
Lieu de naissance 4ème enfant
Lieu et date décès 4ème enfant

Enfant 5

Nom 5ème enfant
Prénoms 5ème enfant
(tous les prénoms)
Date de naissance 5ème enfant
JJ/MM/AAAA
Lieu de naissance 5ème enfant
Lieu et date décès 5ème enfant

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